• Isabel Palma

Veterinário, não esqueça de preencher o prontuário do paciente!

O prontuário médico é o conjunto de todas as informações médicas referentes ao paciente e que chegam ao médico que o preenche. Ou seja, além da análise clínica, apontamentos de diagnóstico e conduta, também fazem parte do prontuário os exames e demais informações coletadas pelo médico.


Trata-se de instrumento de assistência médica, que demonstra o estado clínico do paciente. Sendo assim, um bom preenchimento do prontuário também garante a continuidade no tratamento do paciente mesmo frente à necessidade de troca do médico assistente ou encaminhamento para outro especialista.


Entretanto, a importância do correto preenchimento do prontuário vai além da medicina. Isso em razão de se tratar da principal fonte de prova sobre a evolução do quadro do paciente, servindo de respaldo a comprovar se o médico agiu – ou não – com a conduta médica adequada ao caso.


Tem-se, portanto, que o prontuário médico é documento essencial, não apenas à segurança do paciente, mas também do médico, vez que o prontuário médico completo possui o respaldo legal necessário pra melhor demonstrar o quadro clínico do paciente, sua evolução e atendimento.


É importante que conste no prontuário todas as informações relevantes trazidas pelo tutor, como sintomas percebidos, evolução do caso e também exames solicitados pelo médico, com as respectivas datas de solicitação e realização.


Cabe lembrar que o Código de Ética do Médico Veterinário prevê como infração ética a não elaboração do prontuário médico, bem como não fornecer cópia ao tutor, quando solicitado. Isso porque embora caiba ao médico a guarda do prontuário, as informações ali contidas são do paciente, que poderá acessá-lo livremente.


Por fim, importante referir que todas as informações constantes no prontuário deverão ser passadas ao tutor, sob pena de violação do dever de informação e eventual responsabilização do médico veterinário.

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