O STJ decidiu que quando não for possível utilizar os serviços próprios ou credenciados pelo plano de saúde, os custos deverão ser reembolsados ao consumidor.
O reembolso deve ocorrer nos limites da tabela prevista em contrato, mantendo o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde.
Conforme o entendimento da Terceira Turma, “se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede privada não credenciada”.
No caso, o consumidor havia buscado assistência junto à rede credenciada em razão de tosse e expectoração, sendo diagnosticado com tuberculose. Ocorre que após seis meses de tratamento, realizou novos exames em hospital não conveniado, descobrindo que se tratava de câncer de pulmão.
Tendo em vista o diagnóstico equivocado na rede conveniada, o consumidor manteve o tratamento no novo hospital, gerando um débito de cerca de R$ 49 mil.
A ação foi inicialmente julgada improcedente, porém foi revertida pelo TJSP, que condenou o plano a ressarcir as despesas conforme o valor da rede credenciada.
Condenado, o plano interpôs Recurso Especial, alegando que “o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado pelo plano somente é devido em hipóteses de urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado”.
A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi Nancy “exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano”.
Assim, decidiu-se que o ressarcimento é possível, porém deve ser limitado pelo estabelecido em contrato.